Secretariaat: A.G. Buijs

Leliestraat 16

4645 CL Putte

Tel.: 603323

e-mail: engels_ kenijn@planet.nl

AANMELDINGSFORMULIER VOOR NIEUWE LEDEN

INVULLEN IN BLOKLETTERS

STRAAT: NR :

POSTCODE : PLAATS :

Bank /Giro nummer :

NAAM : Roepnaam :

VOORLETTERS : MAN / VROUW

GEBOORTE DATUM :

Telefoonnummer : e-mail :

Is uw echtgenoot(te) al lid van de KBO ? JA / Nee

ê

NAAM : Lidnummer: 25000-

VOORLETTERS : MAN / VROUW

GEBOORTE DATUM :

HANDTEKENING :

Invullen door het bestuur: Contributie € 15.50

Datum ingang lidmaatschap :

Rayonhoofd: NO :

Handtekening bestuurslid: A G Buijs